Psychische Erkrankungen Serie Balkan

Posttraumatische Belastungsstörungen: Fachwissen erklärt

Was ist eine Posttraumatische Belastungsstörung?

Eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), ist eine psychische Erkrankung,  die als eine verzögerte psychische Reaktion auf ein extrem belastendes Ereignis, eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes auftreten kann.

Typisch für die PTBS sind die sogenannten Symptome des Wiedererlebens, die sich den Betroffenen tagsüber in Form von Erinnerungen an das Trauma, Tagträumen, Flashbacks oder nachts in Angstträumen aufdrängen. Gewissermaßen das Gegenstück dazu sind die Vermeidungssymptome, die meistens parallel zu den Symptomen des Wiedererlebens auftreten: emotionale Stumpfheit, Gleichgültigkeit und Teilnahmslosigkeit der Umgebung und anderen Menschen gegenüber, aktive Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, sogenannte „Trigger“, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Manchmal können wichtige Aspekte des traumatischen Erlebnisses nicht mehr (vollständig) erinnert werden. Häufig kommt ein Zustand vegetativer Übererregtheit dazu, der sich in Form von Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, erhöhter Wachsamkeit oder ausgeprägter Schreckhaftigkeit manifestieren kann. Laut Diagnosekriterien müssen die Symptome einer PTBS innerhalb von sechs Monaten nach dem belastenden Ereignis aufgetreten sein.

Eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung (auch „komplexe PTBS“) kann sich infolge schwerer, anhaltender Traumatisierungen (z.B. Misshandlungen oder sexueller Missbrauch, Kriegserfahrung, Folter, Naturkatastrophen, physische oder emotionale Vernachlässigung in der Kindheit, existenzbedrohende Lebensereignisse) entwickeln. Sie kann sowohl direkt im Anschluss an die Traumata als auch mit zeitlicher Verzögerung (Monate bis Jahrzehnte) in Erscheinung treten. Im Unterschied zur Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist die komplexe PTBS durch ein breites Spektrum kognitiver, affektiver und psychosozialer Beeinträchtigungen gekennzeichnet, die über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben. Der Begriff „komplexe PTBS“ (engl. „Complex-PTSD“) wurde für dieses Krankheitsbild erst 1992 durch die amerikanische Psychiaterin Judith Herman eingeführt und ist im deutschen Sprachraum bislang noch nicht vollständig etabliert. Im offiziziellen Diagnose-Handbuch der Weltgesundheitsorganisation, derzeit in der 10. Fassung „International Classification of Diseases“ (ICD-10) taucht der Begriff „Komplexe PTBS“ daher noch nicht auf, wird aber in der neuen Fassung ICD-11 mit aufgenommen werden.  Derzeit werden für die Diagnose der Komplexen PTBS noch die diagnostischen Kriterien der der sehr ähnlichen „Dauerhaften Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung“ herangezogen

Die Symptome lassen sich sechs übergeordneten Bereichen zuordnen:

I. Veränderungen in der Regulation von Affekten und Impulsen (Affektregulation1, Umgang mit Ärger, autodestruktives Verhalten2, Suizidalität, Störungen der Sexualität, exzessives Risikoverhalten)

II. Veränderungen in Aufmerksamkeit und Bewusstsein (Amnesien3, zeitlich begrenzte dissoziative4 Episoden und Depersonalisationserleben5)

III. Veränderungen der Selbstwahrnehmung (Ineffektivität, Stigmatisierung, Schuldgefühle, Schamhaftigkeit, Isolation und Bagatellisierung, Verlust des Selbstwertgefühls)

IV. Veränderungen in Beziehungen zu anderen (Unfähigkeit anderen Personen zu vertrauen, Reviktimisierung7, Viktimisierung8 anderer Personen)

V. Somatisierung (Gastrointestinale Symptome, chronische Schmerzen, kardiopulmonale Symptome, Konversionssymptome6, sexuelle Symptome)

VI. Veränderungen von Lebenseinstellungen (Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit, Verlust früherer stützender Grundüberzeugungen)

Für die Diagnose nach ICD-10  ist es erforderlich, dass mindestens zwei der folgenden Persönlichkeitsänderungen beschrieben werden:

  • feindliche oder misstrauische Haltung
  • sozialer Rückzug
  • andauerndes Gefühl von Leere und Hoffnungslosigkeit (das ggf. mit einer gesteigerten Abhängigkeit von anderen, der Unfähigkeit, negative oder aggressive Gefühle zu äußern, oder anhaltenden depressiven Symptomen einhergehen kann)
  • andauerndes Gefühl von Nervosität oder von Bedrohung ohne äußere Ursache (das ggf. zu Gereiztheit oder Substanzmißbrauch führen kann)
  • andauerndes Gefühl der Entfremdung (anders als die anderen zu sein), ggf. verbunden mit dem Gefühl emotionaler Betäubung.

Die beschriebene Symptomatik darf vor dem traumatischen Ereignis nicht vorhanden gewesen sein und nicht durch eine andere psychische Störung (z.B. Depression) bedingt sein. Die beschriebene Persönlichkeitsänderung muss seit mindestens zwei Jahren bestehen.

Fachbegriffe erklärt:
1 Affektregulation bezeichnet die Fähigkeit von Menschen, die durch die meist selbstkonfrontative Auseinandersetzung mit unangenehmen Erfahrungen ausgelösten negativen Emotionen dauerhaft zu regulieren, so dass sie in das „Selbst“ integriert werden können.
2 Autodestruktives Verhalten bedeutet selbstschädigendes Verhalten, wie z.B. Selbstverletzung durch Ritzen
3 Eine Amnesie ist eine Störung des Gedächtnisses für zeitliche oder inhaltliche Erinnerungen.
4 Der Begriff Dissoziation in der Psychiatrie bezeichnet das teilweise bis vollständige Auseinanderfallen von normalerweise zusammenhängenden Funktionen der Wahrnehmung, des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Identität und der Motorik. Es gibt leichte Symptome, von denen nahezu jeder im Laufe des Lebens mindestens einmal betroffen sein kann, und schwere Symptome, die zu Beeinträchtigungen und Leiden führen und als Störungen bezeichnet werden. Eine Dissoziation ist eng verwandt mit einem Trancezustand. Man kann sagen, dass wir in jedem Augenblick, in dem wir uns unserer selbst nicht voll bewusst sind, einen Teil von uns dissoziiert haben oder in Trance sind. Aus dieser Perspektive gesehen sind fast alle Menschen in ihrem Alltag häufig dissoziiert. Der Unterschied zur krankhaften Dissoziation besteht darin, dass wir unsere Aufmerksamkeit ausrichten können und die dissoziierten oder gerade nicht bewussten Anteile dann wieder (zum großen Teil) in den Fokus unseres Bewusstseins bekommen können. Es gibt verschiedene Arten von dissoziativen Störungen. Diese gehen von Erinnerungsverlust, Flashbacks über Bewegungsstörungen, Krampfanfällen bis hin zur dissoziativen Identitätsstörung (früher multiple Persönlichkeitsstörung) bei der zwei oder mehr getrennte, völlig unterschiedliche Identitäten oder Persönlichkeitszustände innerhalb einer Person vorhanden sein und im Wechsel das Verhalten des Betroffenen bestimmen.
5 Als Depersonalisation oder Depersonalisierung bezeichnet man allgemein den Verlust oder die Veränderung des ursprünglichen, natürlichen Persönlichkeitsgefühls. Im speziellen Sinne versteht man unter Depersonalisation einen veränderten Bewusstseinszustand, bei dem die Betroffenen ihre eigene Person (d.h. ihren Körper, ihre Persönlichkeit, ihre Wahrnehmung, ihre Erinnerung, ihr Denken, Fühlen, Sprechen oder Handeln) und/oder Personen und Objekte innerhalb ihrer Umwelt als verändert, fremd, nicht zu-sich-gehörig, leblos, fern oder unwirklich erleben. Liegt nur eine verfremdete Wahrnehmung der Umwelt vor, benutzt man die Bezeichnung Derealisation oder Derealisierung. Beide Störungen sind Formen von Dissoziation und gehören zu den dissoziativen Störungen.
6 Als Konversionssymptome bezeichnet man körperliche Symptome für die keine physische Ursache gefunden werden kann, die also rein psychisch bedingt sind. Typische Symptome sind ein Verlust des Identitätsbewusstseins, Erinnerungsstörungen und eine mangelnde Kontrolle über Körperbewegungen. Patienten nehmen neurologische Symptome wie Taubheit, Blindheit, Lähmung, ungewollte Muskelkontraktionen oder Anfälle wahr, für die keine neurologische Ursache zu finden ist.
7 Als Reviktimisierunung bezeichnet man ein Phänomen, bei dem z.B. Menschen, die in der Kindheit Opfer sexueller Gewalt wurden, ein erhöhtes Risiko haben, im Erwachsenenalter erneut derartige Traumata zu erfahren. Welche psychischen Mechanismen diesem Phänomen zugrunde liegen ist bislang allerdings nur unzureichend geklärt. Eine mögliche Ursache besteht, neben anderen Faktoren, in Bindungsmustern, die in der Kindheit erlernt wurden.
8 Viktimisierung beschreibt das Verhalten, sich selbst als Opfer oder jemand anderem selbst die Schuld am Geschehenen zuzuschreiben.

Wie verlaufen Posttraumatische Belastungsstörungen?

Die Komplexität und Individualität des Krankheitsbildes spiegelt sich vor allem in dem sehr variablen Verlauf und den unterschiedlichen Ausprägungen wider. Insgesamt besteht jedoch eine hohe Chronifizierungsneigung. Außerdem liegen bei ca. 80 % der Fälle Begleitstörungen vor, welche die psychische Belastung erhöhen. Aufgrund dieser Heterogenität des Störungsbildes werden bei den Betroffenen oftmals abweichende Diagnosen gestellt, die sich lediglich an Einzelsymptomen, beispielsweise Angststörungen oder Depressionen orientieren. Traumapatient*innen können durch das Übersehen ihrer komplexen Problemlage daher im Lauf der Zeit auch mehrere verschiedene Diagnosen erhalten. Unbehandelte oder falsch behandelte Traumaschäden verschwinden jedoch nicht von selbst. Sie bleiben grundsätzlich bestehen auch wenn sich die Symptome verändern oder teilweise kompensiert werden können.

Grundsätzlich scheinen sich die Folgen schwerer komplexer Traumata ohne (möglichst frühzeitige) Therapie praktisch nie vollständig zurückzubilden. Auch bei Behandlung mit speziellen Therapieverfahren können Nachwirkungen der Traumata immer wieder in Erscheinung treten, speziell in neuen, belastenden Lebensabschnitten. Jedoch können die psychischen Probleme durch die richtigen psychotherapeutischen Verfahren sowie durch medikamentöse Symptombehandlung in den meisten Fällen deutlich gemildert werden.

Die Symptome der komplexen PTBS zeigen große Überschneidungen mit anderen Krankheitsbildern – insbesondere der Borderline-Persönlichkeitsstörung und dissoziativen Störungen. Einige Traumaforscher*innen (u.a. Judith Herman, Michaela Huber) vertreten sogar die Meinung, dass ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Traumatisierungen und dem Auftreten einer Borderline-Störung besteht. Denn nicht alle Betroffenen können sich an die ursächlichen Traumata erinnern, da die schwersten Traumatisierungen oft in der frühen Kindheit vorkommen (in den ersten beiden Lebensjahren besteht die größte Empfindlichkeit für Traumatisierungen) und zudem besteht bei solchen Ereignissen ein völliger oder teilweiser Ausfall der Erinnerungsabspeicherung. Die sogenannte „infantile Amnesie“ reicht oft bis weit über das zweite Lebensjahr hinaus.

Wie häufig sind Posttraumatische Belastungsstörungen?

Über die Hälfte aller Menschen werden im Laufe ihres Lebens mindestens einmal mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert. Die Wahrscheinlichkeit, im Anschluss an ein traumatisches Erlebnis an einer PTBS zu erkranken, ist unter anderem abhängig von der Art des Traumas. Grundsätzlich ist das Risiko bei durch Menschen hervorgerufene Traumatisierungen besonders hoch: nach Vergewaltigung, anderen Gewaltverbrechen und Kriegstraumata erkranken bis zu einem Drittel der Betroffenen an einer PTBS. Naturkatastrophen, Brände, Chemie- oder Verkehrsunfälle und akute körperliche Erkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Krebserkrankung) können ebenfalls eine Posttraumatische Belastungsstörung auslösen, das relative Risiko liegt in solchen Fällen jedoch deutlich niedriger. Über alle Trauma-Arten gemittelt, erkranken etwa 10% aller von einem Trauma Betroffenen an einer PTBS. Die Lebenszeitprävalenz, d.h. die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens eine Posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln, liegt weltweit bei etwa 8%. Unter anderem wegen der nicht abschließend geklärten Überschneidungen mit anderen psychischen Krankheitsbildern existieren nur wenige Erkenntnisse über die Häufigkeit der komplexen PTBS.

Wie wird eine Posttraumatische Belastungsstörung behandelt?

Zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung haben sich zahlreiche Therapiemethoden und Therapietechniken bewährt. Hierzu zählen unter anderem die Kognitive Verhaltenstherapie, die Psychodynamisch Imaginative Trauma Therapie, die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) oder das EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).

Die Arbeitsgruppe „Complex Trauma Task Force“ der „International Society of Traumatic Stress Studies (ISTSS)“ hat auf Basis der relevanten Literatur und eines Expertenkonsensus Behandlungsleitlinien für die Behandlung der komplexen PTBS bei Erwachsenen erarbeitet. Diese sollten Grundlage jeder Therapie sein. Die Behandlungsleitlinie empfiehlt ein phasenorientiertes Vorgehen, das aus den drei Phasen Stabilisierung (1), Traumakonfrontation (2) und Neuorientierung (3) besteht.

Phase 1: Stabilisierung

In der ersten Phase der Traumatherapie, der Stabilisierungsphase, sollen Betroffene soweit „gestärkt“ werden, dass sie bereit sind, sich in der anschließenden Phase mit den traumatischen Erinnerungen konfrontieren zu können.

Folgende Ziele sollen in der Stabilisierungsphase verfolgt werden:

  • Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung: Am Anfang der Therapie sollte der Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung im Vordergrund stehen. Sie ist Grundvoraussetzung dafür, dass eine Traumatherapie erfolgreich durchgeführt werden kann.
  • Psychoedukation: Betroffene sollen über das Störungsbild der komplexen PTBS und deren Auswirkungen, insbesondere auf die persönliche Entwicklung, den Lebensverlauf, die Weltanschauung und Beziehungen aufgeklärt werden.
  • Äußere Sicherheit: Befinden sich Traumatisierte weiterhin in einem bedrohlichen Umfeld, müssen gemeinsam Strategien erarbeitet werden, sich von diesem Umfeld zu lösen. Nur, wenn der Betroffene sich in Sicherheit fühlt, ist eine Traumaverarbeitung überhaupt möglich. Betroffene sollen darin bestärkt werden, ein unterstützendes soziales Umfeld aufzubauen (z.B. Freunde, Selbsthilfegruppen).
  • Stärkung der Emotionswahrnehmung und -regulierung: Betroffene sollen lernen, ihre Gefühle klarer wahrzunehmen und besser regulieren zu können.
  • Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes: Viele komplex Traumatisierte haben ein negatives Selbstbild. In der Stabilisierungsphase gilt es, dieses sukzessive in ein positives Selbstkonzept umzuwandeln.
  • Meditation und Achtsamkeit: Meditation und Achtsamkeit können den Therapieprozess deutlich unterstützen. Sie sind jedoch nicht alleine ausreichend für eine Therapie.

Phase 2: Traumakonfrontation

Die zweite Phase zielt auf das bewusste Wiedererleben und die Neubewertung der traumatischen Erlebnisse ab. Durch das Wiedererleben des Traumas im Rahmen einer sicheren Umgebung (der Therapie), können traumatische Erlebnisse neu bewertet und in die Biografie integriert werden. Ziel ist es, dass die traumatischen Erinnerungen nicht mehr überflutend wirken, sondern als „normale“ Erinnerungen im biografischen Gedächtnis abgespeichert werden.

Wirkt die Konfrontation mit traumatischen Ereignissen zu belastend, so ist es ratsam, immer wieder zur ersten Phase, der Stabilisierung, zurückzukehren, damit der Betroffene die für die Traumakonfrontation erforderliche Stabilität beibehält.

Phase 3: Neuorientierung

Die dritte Phase stellt den Übergang von der Therapie in das „Leben nach dem Trauma“ dar. Gegebenenfalls auftretende Sinnfragen werden geklärt und die Betroffenen dabei unterstützt, sich neu im Leben zu orientieren. Hierzu gehören zum Beispiel Pläne über Ausbildung, Beruf, Freizeit, Hobbys, soziale Aktivitäten und Beziehungen.

Die Therapie einer (komplexen) Posttraumatischen Belastungsstörung kann ambulant bei niedergelassenen Psychotherapeuten erfolgen, aufgrund der außerordentlich hohen Belastung für die Patient*innen ist allerdings häufig eine vollstationäre Therapie in einer psychosomatischen Klinik notwendig. Insbesondere die Phase der Traumakonfrontation ist für Betroffene außerordentlich belastend, dass eine geschützte Umgebung unter permanenter fachlicher Betreuung erforderlich ist.

Weitere Informationen, Literaturempfehlungen, Hilfe für Angehörige zur Unterstützung Traumatisierter, sowie bei der Therapeutensuche bietet die Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie unter folgendem Link:

degpt-logo

http://www.degpt.de

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