Trauma heilen: Die Therapie von Posttraumatischen Belastungsstörungen – ein Interview mit Traumaspezialistin Dr. Isabelle Lang-Rollin

von Alexandra Lange

Frau Dr. Lang-Rollin, Sie sind leitende Oberärztin und haben zuvor drei Jahre lang die Traumastation der Psychosomatischen Klinik Windach am Ammersee geleitet. Sie sind Spezialistin für Traumatherapie. Können Sie zunächst einmal beschreiben, was genau eine Posttraumatische Belastungsstörung ist?

Zunächst einmal ist die Unterscheidung zwischen einem „Trauma“ und einer „Posttraumatischen Belastungsstörung“ wichtig, weil die beiden Begriffe eine unterschiedliche Bedeutung haben. So hat zwar, schon per Definition, jede*r Betroffene einer PTBS etwas Traumatisches erlebt. Umgekehrt können Traumata allerdings verschiedene psychische Folgestörungen haben. Deswegen nennen wir unsere Station auch nicht „Traumastation“, sondern „Station für Posttraumatische Belastungsstörungen“.

Welche Symptome machen eine PTBS aus?

Die Kernsymptome einer PTBS beruhen darauf, dass man mit den Erinnerungen an ein traumatisches Erlebnis nicht zurechtkommt. Das bedeutet, dass sich Erinnerungsteile immer wieder in verschiedener Form aufdrängen. „Flashbacks“ sind eine charakteristische Form. Da ist man buchstäblich wieder mitten in dem alten Film. Manchmal können es aber auch nur Bilder oder Albträume sein, durch die sich das Wiedererleben aufdrängt. Ein anderer wichtiger Aspekt ist die Vermeidung. Patient*innen versuchen damit, den Erinnerungen aus dem Weg zu gehen. Der dritte Aspekt ist eine erhöhte Anspannung, Übererregbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten und Schlafstörungen. Sozusagen eine ständige „Habachtstellung“, die man auch „Hypervigilanz“ nennt.

Das klingt, als sei eine PTBS eine sehr schwere psychische Erkrankung, die mit sehr viel Leidensdruck für die Betroffenen verbunden ist.

Das kann man so nicht sagen. Der Schweregrad ist nicht durch die Diagnose an sich bestimmt, und auch nicht ausschließlich durch die Schwere des Traumas. Natürlich gibt es da Zusammenhänge. Nach einer Vergewaltigung entwickelt z.B. rund die Hälfte der Betroffenen eine PTBS, nach einem Konzentrationslager sind es ca. 95%. Allerdings spielen auch die individuellen Bewältigungsstrategien eine große Rolle. Wenn jemand eine gut integrierte Persönlichkeit besitzt und beispielsweise nach einem Autounfall eine PTBS entwickelt, dann ist das eine relativ leicht zu behandelnde Erkrankung, die man auch in ambulanten Sitzungen bewältigen kann. Wenn jemand dagegen seit frühester Kindheit über zwei Jahrzehnte lang missbraucht und geschlagen wurde, dann folgt daraus in der Regel eine schwere Erkrankung.

Man sagt, „menschengemachte“ Traumata, wie beispielsweise sexuelle Gewalterfahrungen oder Kriegstraumatisierungen, würden häufiger eine PTBS auslösen. Würden Sie dem zustimmen?

Ja, denn wir sind soziale Wesen. „Menschengemachte“ Traumata haben nochmal eine andere Konnotation, da sie viel tiefer gehen und auch die soziale Interaktion mit anderen Menschen beeinflussen. Deswegen treten bei Schwertraumatisierten noch viele andere Probleme auf, wie z.B. Interaktionsstörungen oder Emotionsregulationsstörungen, die die Behandlung erschweren. Das „Leid“ ist dann sozusagen auf mehrere Diagnosen verteilt.

Posttraumatische Belastungsstörungen sind häufig auch von dissoziativen Symptomen begleitet. Was genau ist Dissoziation?

Der Begriff ist nicht ganz leicht zu erklären, da es verschiedene dissoziative Phänomene gibt. Im Grunde geht es darum, dass psychische Prozesse, die zusammengehören, inhaltlich abgespalten werden. Im therapeutischen Bereich meint man mit Dissoziation meistens bewusstseinsgeminderte Zustände. Die übrigens nicht nur bei Traumafolgestörungen sondern auch bei anderen psychischen Störungen vorkommen können, ebenso bei Gesunden. Wenn Sie zum Beispiel nach der Arbeit mit dem Auto nach Hause fahren und während der Fahrt mit Grübeln beschäftigt sind, kann es passieren, dass Sie, wenn Sie zu Hause ankommen, gar nicht mehr wissen, wie Sie eigentlich heimgekommen sind. Das ist dann eine Art dissoziativer Zustand gewesen, der vor Stress schützt und das Gehirn ökonomischer werden lässt. Häufig sind Dissoziationen auch bei Angststörungen und eben bei Posttraumatischen Belastungsstörungen. Es kann vorkommen, dass Betroffenen einer PTBS sogar komplett die Erinnerung an das traumatische Erlebnis fehlt. Wenn Erinnerungen so schmerzhaft oder belastend sind, dass man sie nicht aushalten kann, kann die Psyche sie abspalten. Die stärkste Form von Dissoziation ist die sogenannte Dissoziative Identitätsstörung, (früher: multiple Persönlichkeitsstörung, Anm. der Red.), bei der ganze Persönlichkeitsanteile abgespalten werden und scheinbar unabhängig voneinander existieren.

Wie läuft die Behandlung einer Posttraumatischen Belastungsstörung ab? Und gibt es bei der Behandlung Unterschiede je nach Art des Traumas, beispielsweise zwischen Kriegstraumatisierungen und sexuellem Missbrauch in der Kindheit?

Ich würde sagen, die Grundstränge sind ähnlich. Generell muss man die Behandlung immer an die individuellen Bedürfnisse des*der Patient*in anpassen. Wir verwenden für die Therapie das Störungsmodell von Ehlers&Clarck aus der kognitiven Verhaltenstherapie. Hier stehen drei psychopathologisch wichtige Mechanismen im Fokus. Da wäre zunächst das Vermeidungsprinzip, das es zu durchbrechen gilt. Das zweite ist das Traumagedächtnis: Gedächtnisinhalte von traumatischen Erlebnissen sind nämlich ihm Gehirn anders abgespeichert als andere biographische Erlebnisse. Sie sind fragmentiert, emotional geladener, unsortierter und haben eine „Hier-und-Jetzt-Qualität“. Dadurch hat man auch weniger Kontrolle darüber. Hier ist das Ziel der Therapie, das Traumagedächtnis in das sogenannte deklarative, biographische Gedächtnis zu überführen. Der dritte Aspekt sind die Kognitionen: die Psyche „lernt“ durch das Trauma ja etwas, allerdings entstehen dabei häufig Kognitionen, die letztlich die Verarbeitung des Traumas verhindern.

Was genau sind diese Kognitionen?

Hier lehne ich mich an das Konzept von Patricia Resick an, das wir u.a. in der Traumagruppe anwenden. Das stützt sich auf lerntheoretische Aspekte und unterscheidet zwischen Assimilationen und Überakkommodationen, die dann entstehen, wenn das traumatische Ereignis nicht in das bisherigen Welt- und Menschenbild integriert werden kann. Beide Mechanismen haben die Funktion, die Betroffenen vor Ihnen nicht erträglichen Emotionen zu schützen.

Haben Sie da ein Beispiel?

Nehmen wir den Fall, eine Frau wird nachts nach der Disko auf dem Heimweg vergewaltigt. Ein Beispiel für eine Assimilation wäre, dass sie sich die Schuld am Geschehenen selbst zuschreibt, indem sie sich sagt, sie hat provozierend getanzt und hatte einen kurzen Rock an, und wenn sie sich nicht gewehrt hätte, hätte es auch nicht so wehgetan. Das Ganze dient dazu, dass sie für sich ein fiktives Kontrollgefühl herstellt. Die Welt bleibt dadurch für sie „gut“. Allerdings ist sie dann ständig mit Schuldgefühlen und Selbstabwertung beschäftigt. Das führt dazu, dass sie ihr Schicksal, nämlich dass man unschuldig irgendwo entlang laufen kann und dann passiert etwas schreckliches, letztendlich nicht verarbeitet. Umgekehrt gibt es den Mechanismus der Überakkommodation. Wenn wir bei dem Beispiel des Disko-Vergewaltigungs-Falles bleiben, würde sie sich das Gegenteil sagen: die ganze Welt ist schlecht, alle Männer sind Schweine, man kann niemandem trauen, am besten man geht gar nicht erst aus der Wohnung, denn dann kann einem nichts passieren. Dadurch stellt die Patientin Sicherheit her, das kostet allerdings den Preis, dass sie nicht mehr normal leben kann. Bei den meisten Patient*innen finden Assimilationen und Überakkommodationen parallel statt. Beides funktioniert natürlich nur scheinbar. Das Ziel der Therapie hier ist es, diese zu hinterfragen und einen funktionaleren Sinnzusammenhang für das Trauma zu finden. Was natürlich bedeutet, sich mit sehr unangenehmen Gefühlen auseinandersetzen zu müssen. Am schwierigsten ist das, wenn Menschen schon in ihrer Kindheit traumatisiert werden. Denn Kinder haben noch kein eigenständiges Weltbild. Als Kind bekommt man durch die Erziehung, z.B. durch Märchen oder Erzählungen suggeriert, dass das das „Gute“ am Ende siegt. Deswegen geben sich Kinder häufig selbst die Schuld daran, wenn Sie misshandelt werden. Kinder sind ja von ihren Eltern abhängig. Die Erkenntnis, dass die eigenen Eltern schlechte Eltern oder gar Verbrecher sind, würde für das Kind bedeuten, dass es allein auf der Welt ist, was eine lebensbedrohliche Situation wäre. Aus der Kindperspektive ergibt das also Sinn. Indem sie sich dann anstrengen, besonders lieb und brav zu sein, stellen sie eine Art Kontrollgefühl über die Situation her und können sich zudem ein positives Elternbild bewahren. Im Erwachsenenalter ergibt das dann aber keinen Sinn mehr. Wenn Patient*innen dann lernen, dass die Schuld nicht bei Ihnen liegt, löst das zunächst zwar viel Unsicherheit und auch Wut aus, andererseits können sich die Betroffenen häufig erstmals auch mitfühlend und positiv sich selbst zuwenden.

Scham- und Schuldgefühle spielen also eine große Rolle?

Ja. Das sind allerdings sekundäre Gefühle, die häufig als Deckgefühle für andere Gefühle fungieren, die schwerer auszuhalten sind. In der Therapie müssen also die Gefühle, die „darunter“ liegen, aktiviert werden. Das ist für die Patient*innen eine große Belastung.

Ich kann mir vorstellen, dass so eine Therapie sehr beschwerlich ist. Was würden Sie sagen, sind die größten Schwierigkeiten dabei?

Das hängt sehr von der Schwere der PTBS ab. Wir haben im Haus die Traumaschwerpunktstation, auf der wir eine Therapiegruppe für frühtraumatisierte Frauen haben. Meistens handelt es sich dabei um sexuelle Traumata, nicht immer. Parallel dazu erhalten die Patientinnen Co-Therapie bei unseren speziell ausgebildeten Krankenpfleger*innen, mit denen die Patientinnen das Expositionstraining machen, also die Konfrontation mit bisher vermiedenen Situationen und Triggern. Das Durchbrechen der Vermeidung bedeutet, sich sehr unangenehmen Gefühlen zu stellen. Das ist schon sehr hart, da die Patientinnen für sie subjektiv sehr große Risiken eingehen müssen. Dazu kommt die Einzeltherapie, in der das Traumagedächtnis bearbeitet wird. Das verursacht ebenfalls starke emotionale Aktivierung. Zunächst müssen nämlich die belastenden Erinnerungen erst einmal ausgepackt werden, bevor man sie wieder einsortieren kann. Traumatherapie ist also schon eine sehr belastende Therapie. Auf der anderen Seite gibt es aber auch positive neue Erfahrungen. In der Gruppe erfahren die Patientinnen, dass sie nicht allein mit ihren Problemen sind. Viele sind mit ihrem Trauma ja über Jahrzehnte lang allein gewesen. Und in der Einzeltherapie machen sie häufig erstmals die Erfahrung, dass ihnen jemand glaubt, sie ernst genommen werden und jemand überhaupt zuhört. Außerdem bekommen sie erklärt, dass ihre Reaktionen nachvollziehbar und eine ganz natürliche Reaktion auf ein schlimmes Erlebnis sind. Das ist oft ein sehr gutes Gefühl und für viele sehr heilsam. Einfachere Traumata, wie z.B. der Autounfall oder die Einmal-Vergewaltigung unterscheiden sich dagegen nicht stark von einer Angstbehandlung. Bei beiden Behandlungen geht es darum, sich angstauslösenden Situationen auszusetzen. Es gibt für die PTBS auch den Begriff „Erinnerungsphobie“. Bei Höhenangst, steigen wir mit den Patient*innen auf einen Turm. Bei einer PTBS setzen wir uns mit ihnen mit ihren Erinnerungen auseinander. Und solche Traumata behandeln wir querbeet im Haus.

Wie lange dauert die Behandlung in etwa?

Das ist sehr unterschiedlich. Das Frauengruppenkonzept dauert mindestens 12 Wochen. Es gibt auch Patient*innen, die zunächst zur Stabilisierung in die Klinik kommen, und die Traumakonfrontation bei einem oder mehreren weiteren Aufenthalten machen. Da ist dann die Aufenthaltsdauer jeweils sehr unterschiedlich. Die Akutbehandlung einfacher Traumata dauert dagegen in der Regel nur sechs bis acht Wochen.

Braucht man eine spezielle Ausbildung als Traumatherapeut*in?

Prinzipiell lässt man sich als Psychotherapeut approbieren, und damit darf man PTBS auch behandeln. Das heißt allerdings nicht unbedingt, dass man es damit auch kann. Es gibt spezielle Ausbildungen und Zertifikate. Dahinter steckt allerdings auch eine ganze Industrie, die Zertifizierungen sind sehr teuer und zeitaufwendig. Selbstverständlich ist es notwendig, dass man sich inhaltlich mit der Thematik auseinandersetzt. Dennoch bin ich der Meinung, dass die Persönlichkeit des*der Therapeut*in entscheidender ist und man ohnehin am meisten von seinen Patient*innen lernt. Ich würde sagen, dass ich persönlich 90% dessen, was ich traumatherapeutisch weiß und kann, durch eigene Erfahrung und den Austausch mit erfahrenen Kolleg*innen gelernt habe.

Werden posttraumatische Belastungsstörungen vorzugsweise stationär behandelt?

Nein, nicht unbedingt. Einfache, oder wie wir sagen Typ-1-Traumata, kann man genauso gut ambulant behandeln. Die massive Konfrontation bei Schwertraumatisierten allerdings geht ambulant nicht. Wir haben auch häufig den Fall, dass Patient*innen mit einem Typ-1-Trauma zu uns stationär in die Behandlung kommen, und wir in der Therapie dann feststellen, dass sich darunter noch ein anderes Trauma verbirgt, oder andere Belastungen und Probleme. Eine PTBS tritt selten in „Reinform“ auf, meist gibt es zusätzliche Diagnosen. Auf der anderen Seite, das klingt zunächst paradox, gibt es auch Patient*innen, die für eine stationäre Behandlung zu krank sind, weil das Setting Schwierigkeiten beinhaltet. Beispielsweise die Tatsache, dass sich jede*r Mitarbeiter*in des Hauses durch den Generalschlüssel theoretisch jederzeit Zutritt zum Patientenzimmer verschaffen kann. Oder größere Menschenmengen, wie z.B. im Speisesaal, bereiten auch vielen Probleme.

Selbst nach einer stationären Behandlung brauchen die Patient*innen meist  noch eine ambulante Therapie. Doch es ist offenbar sehr schwer einen geeigneten Therapieplatz zu finden. Können Sie das begründen?

Ich denke, dass sich das viele Therapeut*innen einfach nicht zutrauen. Man darf als Traumatherapeut*in keine Angst vor intensiven Gefühlen haben und man muss mit den Traumabildern umgehen können. Besonders bei Traumakonfrontation in der Imagination habe ich oft das Gefühl, ich bin „live dabei“. Es gibt ja auch den Begriff der „Sekundärtraumatisierung“. Von daher ist es nicht unverständlich, dass sich das viele nicht antun wollen. Dazu kommt eine juristische Komponente. Speziell Frühtraumatisierte haben ein relativ hohes Suizidrisiko, das sich während konfrontativer Arbeit zunächst erhöhen kann. Damit tragen Sie als Therapeut*in auch Risiken. Dazu kommt noch, etwas zynisch gesprochen, dass sie das gleiche Geld dafür bekommen, wie beispielsweise für die Behandlung eines ausgebrannten Lehrers, mit dem sie ein weniger anstrengendes Therapiekonzept verfolgen können. Das ist übrigens auch im stationären Bereich der Fall. Es bringt uns häufig Ärger mit den Krankenkassen ein, dass die Aufenthaltsdauern viel länger sind. Aber Tatsache ist: sowohl stationär als auch ambulant fehlt es massiv an Therapieplätzen. Das ist ein Systemversagen. Es gibt einen hohen Bedarf, der bei weitem nicht gedeckt ist.

Wie hoch ist der Anteil an Patient*innen mit Posttraumatischen Belastungsstörungen bei Ihnen im Haus?

Laut der Daten aus unserer Basisdokumentation haben ca. 5 % unserer Patient*innen eine PTBS als Erstdiagnose, also als Hauptbehandlungsdiagnose. Das sind also nicht sehr viele. In der Gruppe der Traumaschwerpunktstation haben wir 8 Plätze bei einer Dauer von 10-12 Wochen, also ca. 32 Patientinnen im Jahr. Dazu kommen noch einige auf den anderen Stationen. Allerdings hat eine hausinterne Untersuchung ergeben, dass ca. 30% unserer Patient*innen ein Trauma in ihrer Anamnese haben. Aber ein Trauma kann ja wie schon gesagt, verschiedene psychische Erkrankungen zur Folge haben.

Gibt es noch etwas, was Sie gerne hinzufügen möchten?

Ja, ich möchte gerne noch betonen, dass die Traumatherapie, obwohl sie belastend und anstrengend ist, für mich eine sehr sinnstiftende Arbeit ist. Auch in dem Sinne, dass die Therapie in der Regel sehr erfolgreich ist. Die sogenannte „Effektstärke“ von Traumatherapie ist im Vergleich zu anderen therapeutischen Verfahren sehr hoch. Natürlich ist die Therapie nicht ganz risikoarm, es gibt auch Patient*innen, denen es nach der Therapie schlechter als vorher geht. Allerdings hat man festgestellt, dass Dissoziationen und Suizidrisiken durch die Therapie im Allgemeinen sinken, insbesondere im Vergleich dazu, wenn eine PTBS unbehandelt bleibt. Das Besondere bei Posttraumatischen Belastungsstörungen im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankungen ist, dass das Trauma ja erfolgt ist, und die Person ein „Opfer“ geworden ist. Dadurch ist es immer eine Gratwanderung, die Traumatisierung einerseits in ihrer ganzen Schwere zu würdigen, den Patient*innen andererseits aber auch klar zu machen, dass sie für den Umgang mit dem Geschehenen selbst verantwortlich sind, und diese Verantwortung ist nicht leicht zu tragen. Das ist anstrengend, aber es lohnt sich!

Ich bedanke mich ganz herzlich für das Gespräch!

Lang-Rollin (2)
Frau Dr. Isabelle Lang-Rollin ist leitende Oberärztin der Psychosomatischen Klinik Windach am Ammersee, eine der renommiertesten deutschen Kliniken für Verhaltenstherapie.
Sie studierte Medizin an der FU Berlin, der RWTH Aachen und der Philipps-Universität Marburg, wo sie am Institut für normale und pathologische Physiologie promovierte. Danach arbeitete sie in der Neurologie und Inneren Medizin des Wenckebach Krankenhauses Berlin, als Forschungsstipendiatin in für Neurologie an der Columbia Universität New York und als Assistenzärztin und Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München, bevor sie als Assistenzärztin in die  Psychosomatische Klinik Windach am Ammersee kam. Sie ist anerkannte Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie und Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Von 2013 – 2016 leitete sie dort als Oberärztin die Station mit dem Schwerpunkt Posttraumatische Belastungsstörungen, bevor sie 2016 leitende Oberärztin der Klinik wurde. Nebenbei ist sie Lehrbeauftragte der Ludwigs-Maximilians-Universität München im Bereich Psychosomatik und hält Fortbildungen und Workshops für verschiedene Verbände.

 

Titelbild: Fotolia

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